Шизофрения – тяжелое психическое расстройство, в исследовании которого за последние годы достигнут заметный прогресс. Ниже представлен структурированный обзор ключевых открытий и разработок в период 2022–2025 гг., включая биологические механизмы, нейровизуализацию, новые методы лечения, психотерапию, социальную реабилитацию, а также профилактику и раннюю диагностику.

Биологические и генетические механизмы шизофрении

Генетические открытия. Масштабные генетические исследования значительно продвинули понимание биологических основ шизофрении. В 2022 г. консорциум SCHEMA провел секвенирование экзомов более 24 тыс. пациентов, выявив ультра-редкие мутации в 10 генах, которые существенно повышают риск развития шизофрении (в некоторых случаях – более чем в 20 раз) (Two large studies reveal genes and genome regions that influence schizophrenia risk | Broad Institute). Параллельно Психиатрический геномный консорциум (PGC) на выборке >320 тыс. человек расширил число известных локусов, связанных с риском шизофрении, до 287 регионов генома (Two large studies reveal genes and genome regions that influence schizophrenia risk | Broad Institute). Эти результаты подтвердили полигенный характер заболевания и указали на вовлечение генов, связанных с синаптической передачей и нейрональным развитием. В совокупности данные исследования укрепляют представление о шизофрении как о нарушении коммуникации между нейронами на синаптическом уровне (Two large studies reveal genes and genome regions that influence schizophrenia risk | Broad Institute), что обеспечивает новые мишени для биологических исследований и разработки препаратов.

Молекулярные и иммунные факторы. Помимо генов, исследования показывают вклад иммунной системы и нейровоспаления в патогенез. Так, подтверждено, что избыточная активация микроглии и комплемента (например, вариации гена C4) может приводить к чрезмерной элиминации синапсов в мозге, что ассоциируется с развитием шизофрении (Association study of the complement component C4 gene and ...) (Overexpression of schizophrenia susceptibility factor human ...). Повышенная экспрессия провоспалительных цитокинов и признаков хронического воспаления выявляется у пациентов, особенно при обострении, что подкрепляет нейровоспалительную гипотезу заболевания (Microglia-neuron interactions in schizophrenia - PMC). Эти данные вдохновляют исследования противовоспалительных стратегий терапии (см. ниже).

Микробиом и «ось кишка-мозг». Новым направлением стала роль кишечного микробиома. Исследования последних лет подтверждают существенные отличия состава кишечной микрофлоры у пациентов. Более того, эксперимент 2024 г. показал, что пересадка кишечного микробиота от пациентов шизофренией стерильным мышам вызывает у животных поведение, сходное с шизофренией, и изменения экспрессии генов мозга (Transplantation of gut microbiota derived from patients with schizophrenia induces schizophrenia-like behaviors and dysregulated brain transcript response in mice | Schizophrenia). Это указывает, что микробиота через иммунные и метаболические пути способна влиять на мозг и, возможно, участвует в патогенезе шизофрении. Подобные данные открывают перспективы разработки вспомогательных пробиотических или диетических вмешательств.

Нейровизуализация и нейрофизиология

Структурные и функциональные изменения мозга. Современные методы нейровизуализации (МРТ, фМРТ) на больших выборках уточнили характер мозговых изменений при шизофрении. Подтверждено умеренное уменьшение объема серого вещества (особенно височных долей и гиппокампа) и легкое увеличение желудочков мозга у пациентов, в том числе на ранних стадиях болезни (Structural Brain Volumes of Individuals at Clinical High Risk for ...) (Differences in subcortical brain volumes among patients with ...). Однако патология не локализуется в одном участке – скорее, наблюдается нарушение связности нейронных сетей. Например, отмечается гиперсвязанность областей режима по умолчанию и одновременная гипосвязанность фронто-теменных исполнительных сетей, что коррелирует с позитивной симптоматикой и когнитивными нарушениями. В 2023 г. показано, что изменения функциональной связи фронто-стриато-таламического контура являются характерной чертой шизофрении (Fronto-striato-thalamic circuit connectivity and neuromelanin in schizophrenia: an fMRI and neuromelanin-MRI study | Schizophrenia). Снижение связности в этом контуре сочетается с аномальной дофаминовой активностью мезолимбической системы, что подтверждено неинвазивной нейромеланин-МРТ: у пациентов выявлено повышенное накопление нейромеланина (маркер избытка дофамина) в черной субстанции, связанноe с ухудшением связи коры, стриатума и таламуса (Fronto-striato-thalamic circuit connectivity and neuromelanin in schizophrenia: an fMRI and neuromelanin-MRI study | Schizophrenia) (Fronto-striato-thalamic circuit connectivity and neuromelanin in schizophrenia: an fMRI and neuromelanin-MRI study | Schizophrenia). Этот результат обеспечивает прямую поддержку дофаминовой гипотезы: дисбаланс дофамина лежит в основе функциональных нарушений нейрональных сетей.

ЭЭГ-маркеры и нейрофизиология. Электрофизиологические исследования также внесли вклад в понимание шизофрении. С помощью ЭЭГ и МЭГ выявлены стойкие нарушения гамма-ритма (30–100 Гц) у пациентов (Resting-state EEG and MEG gamma frequencies in schizophrenia: a systematic review and exploratory power-spectrum metanalysis | Schizophrenia) (Resting-state EEG and MEG gamma frequencies in schizophrenia: a systematic review and exploratory power-spectrum metanalysis | Schizophrenia). Согласно современным моделям, дефицит функции NMDA-рецепторов на ГАМК-интернейронах вызывает дисбаланс возбуждение/торможение, что отражается в ослаблении гамма-осцилляций (Resting-state EEG and MEG gamma frequencies in schizophrenia: a systematic review and exploratory power-spectrum metanalysis | Schizophrenia) (Resting-state EEG and MEG gamma frequencies in schizophrenia: a systematic review and exploratory power-spectrum metanalysis | Schizophrenia). Метанаализ 2022 г. подтвердил, что гамма-активность у пациентов снижена, и особенно выражены отклонения у лекарственно-резистентных больных, что косвенно указывает на более значимый глутаматергический дефицит в резистентных формах (Resting-state EEG and MEG gamma frequencies in schizophrenia: a systematic review and exploratory power-spectrum metanalysis | Schizophrenia). Кроме того, нейрофизиологические парадигмы выявляют снижение амплитуды Mismatch Negativity и P300 – потенциалов, связанных с автоматической обработкой и вниманием. Эти ЭЭГ-биомаркеры уже на стадии первого эпизода психоза заметно отличаются от нормы и рассматриваются как потенциальные объективные показатели для ранней диагностики.

Новейшие технологии. Отдельно стоит отметить внедрение новых методов нейровизуализации: высокопольные 7Т-МРТ позволяют детальнее изучить микроструктуры (например, гиппокампальные подполя), а нейромеланин-МРТ – косвенно измерить дофаминовую функцию без ПЭТ. Также активно применяется машинное обучение для анализа нейровизуализационных данных. Алгоритмы ИИ по коннектомным данным уже позволяют с точностью ~80% различать мозговые сканы пациентов и здоровых (Natural Language Processing and Schizophrenia: A Scoping ...) (A machine learning approach to predicting psychosis using ... - Nature). Эти подходы открывают путь к объективным диагностическим критериям на основе нейровизуального профиля.

Новые медикаментозные подходы

Прорывные препараты без прямой блокады D₂-рецепторов. Все одобренные антипсихотики последних десятилетий действовали главным образом через блокаду дофаминовых D₂-рецепторов. Однако с 2022 г. появилось сразу несколько новых классов препаратов:

• KarXT (xanomeline-trospium): комбинированный препарат – агонист M₁/M₄-мускариновых рецепторов (ксаномелин) в сочетании с периферическим антагонистом (троспий) для уменьшения побочек. В Phase 3 испытании (EMERGENT-2) KarXT показал существенное снижение симптомов шизофрении по PANSS за 5 недель (в среднем на 21,2 балла против 11,6 балла на плацебо; разница ~9,6 балла, p<0,0001) (Efficacy and safety of the muscarinic receptor agonist KarXT (xanomeline-trospium) in schizophrenia (EMERGENT-2) in the USA: results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, flexible-dose phase 3 trial - PubMed). Все вторичные показатели (негативная симптоматика, когниция) также улучшились (Efficacy and safety of the muscarinic receptor agonist KarXT (xanomeline-trospium) in schizophrenia (EMERGENT-2) in the USA: results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, flexible-dose phase 3 trial - PubMed). Важно, что KarXT не вызывал экстрапирамидных побочных эффектов и не приводил к набору веса, его профиль переносимости был близок к плацебо (Efficacy and safety of the muscarinic receptor agonist KarXT (xanomeline-trospium) in schizophrenia (EMERGENT-2) in the USA: results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, flexible-dose phase 3 trial - PubMed). Эти результаты (опубликованы в Lancet, 2024) подтверждают эффективность нового класса антипсихотиков – мускариновых агонистов, – которые могут лечить психоз без прямого влияния на дофаминовую систему (Efficacy and safety of the muscarinic receptor agonist KarXT (xanomeline-trospium) in schizophrenia (EMERGENT-2) in the USA: results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, flexible-dose phase 3 trial - PubMed). Ожидается одобрение KarXT регуляторами и вывод на рынок (ориентировочно в 2024–2025 гг.).

• Улотаронт (SEP-363856): первый представитель класса агонистов рецепторов сопряженных с трассаминами (TAAR1) с активностью на 5-HT₁₁A. Первичные результаты Phase 2 были обнадеживающими (препарат улучшал как позитивные, так и негативные симптомы без типичных побочек) ( New and emerging treatments for schizophrenia: a narrative review of their pharmacology, efficacy and side-effect profile relative to established antipsychotics - PMC ). Однако в 2023 г. две крупных Phase 3 триала (DIAMOND 1 и 2) не достигли целей: улотаронт не превосходил плацебо по снижению PANSS за 6 недель (Sumitomo's novel schizophrenia drug flunks phase 3 test | pharmaphorum). Хотя отмечалась тенденция в пользу препарата, необычно высокий эффект плацебо нивелировал статистическую разницу (Sumitomo's novel schizophrenia drug flunks phase 3 test | pharmaphorum). Тем не менее, улотаронт подтвердил отличный профиль безопасности – отсутствие метаболических побочных эффектов (увеличения веса, сахара, холестерина) и экстрапирамидных симптомов (Sumitomo's novel schizophrenia drug flunks phase 3 test | pharmaphorum). Разработчики не прекращают программу, исследуя возможность применения улотаронта как поддерживающей терапии (благодаря его мягкому влиянию на организм) (Sumitomo's novel schizophrenia drug flunks phase 3 test | pharmaphorum). Провал этих испытаний указывает на сложность разработки принципиально новых антипсихотиков, но полученные знания о TAAR1-пути ценны для дальнейших исследований.

• Ролуперидон (MIN-101): инновационный препарат, нацеленный на негативные симптомы (антагонист сигма₂- и 5-HT₂A-рецепторов, с минимальным влиянием на D₂). В опубликованном Phase 3 исследовании 2022 г. (513 пациентов) ролуперидон в дозе 64 мг показал снижение выраженности негативной симптоматики (по шкале NSA-16) по сравнению с плацебо, однако в анализе ITT разница лишь приближалась к статистической значимости (p=0,064) (Efficacy and Safety of Roluperidone for the Treatment of Negative Symptoms of Schizophrenia - PubMed). Тем не менее, по ряду критериев улучшение было значимо в модифицированном анализе, и самое главное – на фоне терапии достоверно вырос общий уровень функциональной активности пациентов (шкала PSP) (Efficacy and Safety of Roluperidone for the Treatment of Negative Symptoms of Schizophrenia - PubMed). Авторы делают вывод о потенциале ролуперидона в лечении негативных симптомов, улучшении повседневного функционирования (Efficacy and Safety of Roluperidone for the Treatment of Negative Symptoms of Schizophrenia - PubMed). Однако регуляторные перспективы препарата остаются неопределенными: FDA в 2023 г. первоначально отказалось принять заявку на одобрение, запросив дополнительные данные (Sumitomo's novel schizophrenia drug flunks phase 3 test | pharmaphorum). Ситуация отражает трудности доказательства эффективности при отсутствии прецедентов одобрения лекарств от негативной симптоматики.

• Другие препараты. В 2019–2021 гг. были одобрены новые «третьего поколения» антипсихотики: луматеперон (Caplyta) – мультимодальный модulator серотонина и допамина, с улучшенным профилем метаболической безопасности, и брилароксазин (находится на завершении испытаний) – парциальный агонист D₂/D₃ с дополнительно воздействием на серотониновые рецепторы. Появились и новые показания для уже применяемых средств: так, парциальный агонист карипразин в 2022 г. получил одобрение в ЕС для терапии преобладающих негативных симптомов (на основе данных, показавших его преимущество над рисперидоном в улучшении эмоциональной и социально-бытовой сферы пациентов). Кроме того, велись попытки использовать пимавансерин (антагонист 5-HT₂A, применяемый при психозах у болезни Паркинсона) для коррекции негативной симптоматики при шизофрении. Первые исследования указывали на небольшое снижение негативных симптомов при добавлении пимавансерина к антипсихотику ( New and emerging treatments for schizophrenia: a narrative review of their pharmacology, efficacy and side-effect profile relative to established antipsychotics - PMC ), но крупный Phase 3 (2022) не подтвердил статистически значимого отличия от плацебо (Acadia Axes Antipsychotic Candidate After Phase III Schizophrenia ...) (Acadia to stop trials of antipsychotic drug after it fails schizophrenia ...).

Нацеленные и адъювантные терапии. Понимая глутаматергическую дисфункцию при шизофрении, ряд компаний испытали препараты, корректирующие эту систему. Например, ингибитор транспорта глицина иклепертин (BI 425809) в Phase 2 показал улучшение когнитивных функций у пациентов ( New and emerging treatments for schizophrenia: a narrative review of their pharmacology, efficacy and side-effect profile relative to established antipsychotics - PMC ). Однако в 2023 г. серия Phase 3 исследований (программа CONNEX) не достигла убедительных результатов по когнитивным тестам (CONNEX clinical program topline results announcement) (Efficacy and Safety of Iclepertin (BI 425809) in Patients With ...). Также изучались противовоспалительные и нейропротективные средства: небольшие плацебо-контролируемые испытания с НПВП (аспирин), антиоксидантами (N-ацетилцистеин) и антибиотиками (миноциклин) дали смешанные итоги. Метарегрессия 2022 г. по 63 испытаниям противовоспалительных адъювантов показала лишь скромный суммарный эффект, наиболее заметный в небольших исследованиях (Predictors of Successful Anti-Inflammatory Drug Trials in Patients ...). Тем не менее, отдельные подходы, например, добавление токилизумаба (ингибитора IL-6) или канакинумаба (ингибитора IL-1β) у пациентов с признаками воспаления, приводят к снижению уровней ЦРБ и возможному смягчению симптомов (Adjunctive canakinumab reduces peripheral inflammation markers ...). Это направление требует дальнейшего изучения, но поддерживается идеей о роли иммунной дисрегуляции при шизофрении.

В целом, фармакотерапия шизофрении вступает в новую фазу: появляются лекарства с инновационными механизмами (мускариновые и TAAR1-агонисты), нацеленные на негативную и когнитивную симптоматику, а также персонализированный подход – подбор сопутствующих средств по биомаркерам (например, противовоспалительные при признаках активации иммунитета).

Психотерапевтические подходы и их эффективность

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). КПТ для психоза закрепилась как важное дополнение к медикаментам, особенно для работы с устойчивыми галлюцинациями и бредом. Свежий зонтичный обзор метаанализов (2023) показал, что индивидуальная КПТ дает небольшие, но значимые эффекты к концу терапии: уменьшение общей психопатологии (средний размер эффекта ~0,33) и выраженности бреда и галлюцинаций (ES ~0,3) (Cognitive behavioural therapy for the treatment of schizophrenia spectrum disorders: an umbrella review of meta-analyses of randomised controlled trials - eClinicalMedicine). Однако убедительных улучшений негативных симптомов не продемонстрировано (Cognitive behavioural therapy for the treatment of schizophrenia spectrum disorders: an umbrella review of meta-analyses of randomised controlled trials - eClinicalMedicine), а по прошествии нескольких месяцев после окончания терапии эффект ослабевает (Cognitive behavioural therapy for the treatment of schizophrenia spectrum disorders: an umbrella review of meta-analyses of randomised controlled trials - eClinicalMedicine). Таким образом, КПТ умеренно снижает позитивные симптомы и улучшает стрессоустойчивость пациентов, хотя долгосрочное влияние и воздействие на негативную симптоматику остаются ограниченными (Cognitive behavioural therapy for the treatment of schizophrenia spectrum disorders: an umbrella review of meta-analyses of randomised controlled trials - eClinicalMedicine). Рекомендации по лечению уточняются: КПТ следует предлагать в качестве поддерживающей терапии, но ожидания от нее должны быть реалистичными (главным образом – помощь в осознании и совладании с симптомами, а не полное их устранение).

Метакогнитивные методы. В последние годы развиваются подходы, направленные на улучшение у пациентов осознания своих когнитивных процессов, т.е. метакогниции. Метакогнитивный тренинг (МCT) и метакогнитивная терапия обучают пациентов распознавать когнитивные искажения (например, спешку с выводами) и альтернативно интерпретировать опыт. Рандомизированные исследования свидетельствуют, что MCT способствует уменьшению уверенности в бредовых убеждениях и улучшению способности рефлексировать свои мысли (Findings from a randomized controlled trial of Metacognitive ...) (Does metacognitive training for psychosis (MCT) improve ...). Например, в одном РКИ 2022 г. МCT за 8 сессий привел к снижению тяжести бреда и повышению метапознания по сравнению со стандартным лечением (Findings from a randomized controlled trial of Metacognitive ...). Метакогнитивная терапия, хоть и менее изучена, также показала многообещающие результаты в снижении тревожности и депрессии при шизофрении (Metacognitive Therapy Shows Potential in Treating Schizophrenia). Эти методы пока дополняют, а не заменяют КПТ, и подходят мотивированным пациентам, готовым активно анализировать свое мышление.

Новейшие техники: Аватар-терапия и VR. Одной из самых инновационных разработок стала аватар-терапия для больных с упорными слуховыми галлюцинациями. Метод представляет собой диалог пациента с компьютерным аватаром, озвучивающим голос, похожий на его «голоса». В большом британском испытании (AVATAR2, 2024) участие в аватар-терапии в дополнение к обычному лечению привело к достоверному снижению дистресса от голосов спустя 16 недель (эффект средней величины, Cohen d≈0,4–0,6) по сравнению с контролем (Digital AVATAR therapy for distressing voices in psychosis: the phase 2/3 AVATAR2 trial | Nature Medicine). Пациенты отмечали, что голоса стали менее пугающими и лучше контролируемыми. Хотя через 28 недель разница с контрольной группой сократилась (Digital AVATAR therapy for distressing voices in psychosis: the phase 2/3 AVATAR2 trial | Nature Medicine), результаты подтверждают краткосрочную эффективность аватар-терапии в уменьшении эмоционального воздействия галлюцинаций. Виртуальная реальность (VR) находит и другое применение: создаются VR-среды для проработки социальных ситуаций и страхов (например, виртуальный автобус или магазин для тренинга у тревожных пациентов). Пилотные работы показывают, что VR-терапия снижает частоту и интенсивность голосов и параноидных переживаний (Exploring the acceptability, and feasibility of a modified virtual reality ...) (Digital avatars may ease distress from troubling voices in psychosis), однако требуется больше данных из крупных РКИ.

Другие психосоциальные вмешательства. Помимо вышеупомянутых, используются и комбинированные программы, сочетающие несколько подходов. Например, социально-когнитивный тренинг (обучение распознаванию эмоций, намерений) в сочетании с обучением социальным навыкам улучшает навыки коммуникации и теорию разума у пациентов (The efficacy of social skills training (SST) and social cognition and ...). Семейная терапия и психообразование семей доказали эффективность в снижении частоты рецидивов и эмоционального накала в семье; метаанализ 2023 г. подтвердил, что работа с семьями в раннем периоде психоза улучшает как состояние родственников, так и пациентов, сравнительно с обычным лечением (Systematic review and meta-analysis of family-based interventions ...). Реабилитационная психотерапия, фокусирующаяся на мотивации к жизни, навыках самоуправления и постановке целей, также получила развитие – концепция Recovery-ориентированной терапии подчеркивает восстановление функционирования и наполненной жизни, даже при сохраняющихся симптомах.

Таким образом, психотерапия при шизофрении вышла за рамки КПТ: метакогнитивные и цифровые методы дополняют арсенал, позволяя адресовать те симптомы, где медикаменты малоэффективны (например, голоса, негативные убеждения), и улучшать адаптацию пациента.

Социальная адаптация и реабилитация

Социальные навыки и функционирование. Шизофрения часто сопровождается выраженными нарушениями социального функционирования, навыков общения, самообслуживания. Для коррекции этого давно используются программы тренинга социальных навыков (Social Skills Training, SST). Современные протоколы SST включают разыгрывание сцен, ролевые игры, поведенческие техники, и доказано, что они повышают социальную компетентность и уменьшают негативные симптомы (Social skills training for persons with schizophrenia - ScienceDirect). В обновленных вариантах добавляются когнитивные элементы – так называемый CBSST (когнитивно-поведенческий тренинг социальных навыков) сочетает развитие навыков с элементами КПТ. Рандомизированное исследование 2022 г. подтвердило преимущество CBSST над поддерживающим консультированием в улучшении функционирования и мотивации у стабильных пациентов. Также, когнитивная ремедиация – специализированные упражнения для улучшения памяти, внимания и исполнительных функций – показала небольшие, но значимые улучшения когнитивных показателей; причем максимально эффект проявляется, когда ремедиация совмещена с обучением жизненным навыкам или трудовой реабилитацией (A Meta-Analysis of Cognitive Remediation for Schizophrenia) (Effectiveness, Core Elements, and Moderators of Response of ...). Это подчеркивает важность комплексного подхода: когнитивное улучшение должно сразу подкрепляться практическим применением.

Трудоустройство и учеба. Учитывая, что 70–90% людей с шизофренией испытывают сложности с работой и учебой ( Models of Care of Schizophrenia in the Community—An International Perspective - PMC ), важным направлением является поддержка в получении работы и образования. Поддерживаемое трудоустройство (IPS) – модель, при которой пациенту сразу помогают найти реальную работу с сопровождением специалиста, – зарекомендовало себя как наиболее эффективный подход: многочисленные испытания показали, что IPS удваивает шансы трудоустройства по сравнению со стандартной реабилитацией. За последние годы IPS адаптировали для ранних этапов болезни (первые эпизоды) и для стран с различными культурами, доказав универсальность. Аналогично, программы поддерживаемого обучения помогают молодым пациентам продолжать образование. Эти инициативы вписываются в парадигму Recovery, стремящуюся вернуть человека к максимально полноценной социальной роли.

Комплексная коммунитарная реабилитация. В странах с ограниченными ресурсами разрабатываются модели, основанные на обучении простых навыков и вовлечении ресурсов сообщества. Например, в ряде регионов Азии и Африки внедряются программы комьюнити-реабилитации с участием подготовленных неспециалистов. Исследование в 2022 г. продемонстрировало, что обслуживание на дому, выполняемое специально обученными парапрофессионалами под супервизией психиатров, является эффективным и приемлемым для пациентов: такая интервенция привела к существенному улучшению показателей социального функционирования и снижению уровня инвалидизации ( Models of Care of Schizophrenia in the Community—An International Perspective - PMC ). В другом проекте (Иран, 2021) сочетание амбулаторного наблюдения, психообразования семьи и тренинга навыков у пациентов уменьшило выраженность инвалидизации по прошествии 20 месяцев ( Models of Care of Schizophrenia in the Community—An International Perspective - PMC ). Также интерес представляет индийская инициатива «Home Again», где пациентов с хронической шизофренией и умеренной инвалидностью переводят из стационаров в небольшие дома в сообществе под присмотр социального работника. Отчет 2023 г. показал, что проживание в такой среде способствует более полной социальной интеграции и снижению уровня бытовой зависимости ( Models of Care of Schizophrenia in the Community—An International Perspective - PMC ) ( Models of Care of Schizophrenia in the Community—An International Perspective - PMC ). В целом, подходы в разных странах сходятся на том, что для успешной реабилитации необходимо персонализировать поддержку под потребности человека – будь то помощь с жильем, преодолением стигмы, лечением зависимостей или развитием навыков самоуправления.

Роль спорта и активности. Отдельно стоит упомянуть, что нарастают данные о пользе физических упражнений и творческой активности для пациентов. Аэробные тренировки средней интенсивности, по данным метаанализа 2022 г., улучшают кардиоваскулярное здоровье, физическую форму, а также умеренно снижают негативные и депрессивные симптомы. Танцевальная, музыкальная и художественная терапия помогают выражать эмоции и включаться в социум. Такие методы трудно стандартизировать, но они становятся частью реабилитационных программ, ориентированных на повышение качества жизни.

В результате сегодня реабилитация шизофрении – это многомерная задача, требующая сочетания социально-психологических интервенций (тренинг навыков, психообразование, поддержка семьи) с структурными мерами (трудоустройство, жилье, интеграция в сообщество). Исследования подтверждают: чем более комплексна поддержка, тем дольше пациенты остаются в ремиссии и тем лучше их длительные исходы (The relationship between community-based psychiatric ...) (доступность психиатрических реабилитационных сервисов ассоциируется с двукратным увеличением времени вне больницы). Современные модели (например, команды ассертативного лечения на дому – ACT) признаются рентабельными и эффективными как в развитых, так и в развивающихся странах ( Models of Care of Schizophrenia in the Community—An International Perspective - PMC ) ( Models of Care of Schizophrenia in the Community—An International Perspective - PMC ), а значит, будут расширяться.

Перспективы профилактики и ранней диагностики

Выделение групп риска. Ключ к профилактике шизофрении – выявление людей с высоким риском до развития первого психоза. За последние три года усовершенствованы критерии синдрома клинического высокого риска (CHR-P): помимо субпсихотических симптомов учитываются когнитивные нарушения, функциональный спад и отягчающая семейная/генетическая нагрузка. Разработаны риск-калькуляторы (NAPLS-3 и др.), суммирующие эти факторы, которые позволяют предсказать вероятность перехода в психоз в пределах 2 лет с точностью порядка 70–80%. Более того, внедряются генетические полигенные риск-скоринг (PRS): исследования 2022–2023 гг. показали, что PRS, основанный на сотнях аллелей, ассоциированных с шизофренией (Two large studies reveal genes and genome regions that influence schizophrenia risk | Broad Institute), обладает прогностической ценностью при скрининге молодежи с продромальными симптомами (хотя пока недостаточной для клинического применения). Параллельно ведутся поиски биомаркеров у лиц в продроме: перспективными кандидатами являются снижение амплитуды MMN-ответа, аномальная активность в префронтальной коре по фМРТ при когнитивных задачах, а также изменения в сетях речи (см. ниже).

Профилактические вмешательства. Испытания методов, позволяющих предотвратить первый эпизод психоза или отсрочить его, дали ценные, хотя и неоднозначные результаты. Рандомизированное многоцентровое исследование PREVENT (2023) сравнивало три подхода у 280 молодых людей с CHR: специализированную КПТ, низкие дозы антипсихотика (ариципразола) и плацебо (все на фоне базового консультирования). По итогам 1 года частота перехода в психоз составила ~15–16% в группах КПТ и арипипразола и ~13% в группе плацебо, различия не достигли статистической значимости (Prevention of First-Episode Psychosis in People at Clinical High Risk: A Randomized Controlled, Multicentre Trial Comparing Cognitive-Behavioral Therapy and Clinical Management Plus Low-Dose Aripiprazole or Placebo (PREVENT) - PubMed). Этот неожиданный результат (плацебо не хуже активных вмешательств) указывает на необходимость тщательного подбора целевых групп и, возможно, более интенсивных воздействий. В то же время метаанализ Всемирной психиатрической ассоциации (2023) показал, что КПТ имеет умеренный профилактический эффект: суммарно по данным нескольких исследований она снижала риск развития психоза почти вдвое к 18-му месяцу наблюдения (OR≈0,5) (Preventing psychosis in people at clinical high risk: an updated meta-analysis by the World Psychiatric Association Preventive Psychiatry section | Molecular Psychiatry) (Preventing psychosis in people at clinical high risk: an updated meta-analysis by the World Psychiatric Association Preventive Psychiatry section | Molecular Psychiatry). Однако к 12 месяцам эффект КПТ статистически незначим, что говорит скорее об отсрочке перехода, нежели полном его предотвращении (Preventing psychosis in people at clinical high risk: an updated meta-analysis by the World Psychiatric Association Preventive Psychiatry section | Molecular Psychiatry). Другие проверенные подходы: омега-3 полиненасыщенные кислоты (рыбий жир) – в первом исследовании 2010 г. снизили риск конверсии, но последующие крупные испытания (NEURAPRO, 2017) не подтвердили эффекта. Семейная фокусированная терапия в одном РКИ уменьшила вероятность психоза у подростков CHR на протяжении года (Preventing psychosis in people at clinical high risk: an updated meta-analysis by the World Psychiatric Association Preventive Psychiatry section | Molecular Psychiatry), хотя в другом – нет. Инновационные методы, как транскраниальная магнитная стимуляция (TMS) префронтальной коры, также показали в одном исследовании снижение доли переходов (Preventing psychosis in people at clinical high risk: an updated meta-analysis by the World Psychiatric Association Preventive Psychiatry section | Molecular Psychiatry). Важно отметить, что профилактическое назначение антипсихотиков высоким группам риска остается спорным: мета-анализы указывают на отсутствие значимого преимущества антипсихотиков над плацебо в предотвращении психоза на сроке до 1 года (Preventing psychosis in people at clinical high risk: an updated meta-analysis by the World Psychiatric Association Preventive Psychiatry section | Molecular Psychiatry), притом что побочные эффекты у здоровых (пока) людей делают такую тактику нежелательной. Поэтому акцент смещается на немедикаментозные вмешательства (психотерапия, тренировки, мониторинг).

Ранняя диагностика и скрининг. Сокращение длительности нелеченного психоза (DUP) – признанная цель, так как длительный непрерванный психоз до начала терапии ухудшает прогноз. Внедрение программ раннего вмешательства (Early Intervention in Psychosis, EIP) уже привело к заметному снижению DUP во многих странах. Данные 2022–2023 гг. подтверждают, что раннее лечение первого эпизода дает лучшие результаты – более выраженное улучшение симптомов и качества жизни по сравнению с обычной помощью (Early Psychosis Intervention | NAMI: National Alliance on Mental ...). Поэтому активно работают на выявление первых эпизодов: обучают врачей общей практики и школьных психологов распознавать признаки психоза, создают специализированные клиники на базе молодежных центров. Появляются и технологические решения для цифрового мониторинга: приложения для см